第一章 写给治疗师的话

  这本手册所举例的项目主要是对那些对特定物体或情境感 到恐惧的人群进行治疗,这些特定物体或情境包括:动物、昆 虫、封闭空间、驾驶、飞行、高地、血液、外伤或注射,以及 其他一些看起来很普通的物体或情境。它特别适用于《精神疾 病诊断与统计手册》(第四版)(DSM-岸)(美国精神病学协 会,2000)中所定义的特定恐惧症患者。但是,它同样适用于 那些严重的,但是不影响日常功能的恐惧感,或者那些不太严 重的恐惧。
 
  这本治疗师指南对应自助手册中每一章节的要点概述,包 含治疗师传达的主要信息以及每一章节所描述的基本治疗原则 和治疗程序。本指南还包括了患者的常见问题,以及每一章可 能会出现的具体问题。
 
  虽然自助手册是供患者使用的,但是治疗仍然需要在精神 卫生专业人员的监督下进行,因为对患者而言,很多概念和程 序还是相对比较复杂的。为了有效地实施治疗,治疗师需要熟 悉和了解特定恐惧症的性质,掌握认知治疗的基本原则,并根 据每个患者的要求调整不同的治疗课程。因此,精神卫生专业人员需要熟练掌握自助手册,并且理解不同治疗技术的理论基 础。要获得更多关于认知行为治疗原则的深入信息,需参考本 治疗师指南最后的“参考文献”和“推荐阅读”。

特定恐惧症的特点

患病率
 
  对于特定物体和特定情景感到轻度恐惧在一般人群中很常 见(Curtis,Magee, Eaton, Wittchen 8^ Kessler, 1998),但 特定恐惧症(如导致显著临床影响和/或损害)被划分到最常见 的焦虑障碍中。有关共病研究的调査显示,符合DSM-IV诊断 标准的特定恐惧症终身患病率为12.5% (Kessler, Berglund, Demler, Jin Walter,2005)。
 
性别
 
  女性(15.7%)被诊断为特定恐惧症的比例髙于男性 (6.7%) (Kessler et al. , 1994)。总的来说,在针对动物、自 然环境或特定情境产生恐惧的个体中,75%-90%为女性。同 时,恐高症、恐血症或恐针症的患者中,有55%?70%为女性 (Himle, McPhee, Cameron Curtis, 1989) 
 
发病年龄,病程和人口学特征
 
  大多数动物、恐血症或恐针症等特定恐惧症的患者承认, 他们于童年时期发病,而情境恐惧和自然环境恐惧症发病年龄 稍晚一些,通常在青春期或成年早期发病(for a review, see Antony &- Barlow, 2002)。此外,对于童年期起病的恐惧症, 患者通常会在10?13岁时有所加剧(Strauss Last, 1993)。 没有接受治疗的特定恐惧症一般会转为慢性,7年的缓解率低于 16% (Wittchen, 1988)。
 
特定恐惧症的诊断标准
 
  下面,我们基于DSM-IV的诊断标准,总结了特定恐惧症的主要特点。在更早的版本中,这种情况被称为“简单恐惧症”。
 
  (1)个体对于某一特定的物体或情境产生一种极端和持续 的恐惧感,这种恐惧感是过度的或不现实的,它往往由特定的 物体或情境所触发,如飞行、站在高处、面对动物、接受注射 或是看到血液。
 
  (2)个体几乎每次面临恐惧物体或情境时,都能立即体验 到焦虑反应(这种感觉类似于惊恐发作)。在儿童身上,这种焦 虑会被他们用别的方式表达出来,例如,发脾气、哭闹、缠人 或呆立不动。
 
  (3)个体意识到自己的恐惧是过度的或者是不合理的,儿 童可能没有这个特点。
 
  (4)个体回避恐惧物体或情境,或者带着强烈的焦虑或痛 苦忍受这些情境或物体。
 
  (5)这些由恐惧物体或情境所带来的焦虑、回避或者痛苦 使个体的功能受到明显的损害,或者个体因为患有恐惧症而感 到非常痛苦。
 
  (6)不满18周岁的患者,这种情况至少持续半年时间。
 
  同时,伴随着特定物体或情境的焦虑、惊恐发作或者恐惧回避,绝不能被认为是其他的精神障碍。例如,强迫症(如某 人害怕动物只是他害怕脏东西的一个表现),创伤后应激障碍 (如某人害怕驾车,因为他不愿意想起过去经历过的一次严重的 车祸),分离性焦虑障碍(如某人回避学,因为他害怕和家长 分开),社交恐惧症(如某人害怕驾车,但是这种害怕完全继发 于害怕在开车的路上遭遇尴尬、出丑或是被其他驾车者责骂), 惊恐障碍伴随广场恐惧症,或没有惊恐障碍史的广场恐惧症 (如某人害怕飞行,因为他或她害怕在飞机上遭遇无法预计的惊恐发作,并且无法逃脱)。
 
  以前,各种特定恐惧症(如动物恐惧症、恐高症、恐血症、 飞行恐惧症)是归为一类的。但是有研究显示,不同类型的恐 惧症存在显著差异(Himle祝W.,1989; Ost, 1987),因此在 DSM-IV诊断系统划分四种主要的特定恐惧症类型:动物恐惧 (如狗、猫、蛇、蜘蛛、鸟、昆虫),自然环境恐惧(如风暴、 高处、水),血液或注射一外伤恐惧(如自己接受注射或看到别人接受注射、血液、手术、外伤),以及情境恐惧(如飞行、驾 驶、封闭空间)。不同类型的恐惧症在发病年龄(Antony, Brown Barlow, 1997a; Ost, 1987),与其他疾病的共病率 (Himle et al. , 1989)、反应形式(Antony,Brown &- Barlow, 1997a, 1997b)、家族聚集性(Himle打d.,1989),以及遗传 变异(Kendler,Neale, Kessler, Heath &- Eaves, 1992)方 面存在差异。DSM-W中也包括了第五种“其他”类型恐惧症, 主要用来描述那些无法归为上述类型的恐惧症(如窒息和呕吐恐惧)。
 
  当特定恐惧症个体不面对他们害怕的物体或情境时,他们 体验到最低损害程度的焦虑(Antony &- Barlow, 2002)。但 是,一旦接触他们所恐惧的物体或情境时,他们就会感到非常 不舒服,可能尝试逃离这个环境,或带着强烈的痛苦去忍受它 们。这种痛苦往往伴随着身体症状,如心悸、出汗、脸红和颤 抖,这些症状类似于惊恐发作时的表现。同时,个体在将要面 对恐惧物体或情境之前,也会预先体验到类似的痛苦(如,在 飞机起飞前,去看预约医生之前)。因此,患者通常都会回避他 们恐惧的情境。这些恐惧感和回避行为可能会明显影响个体的 功能,往往改变其正常的生活轨迹,减少就业机会,给其人际 关系带来负面影响,或者导致那些能够保持健康的行为发生改 变(如体检)。
 
  恐惧和焦虑
 
  在这里需要指出,区别恐惧和焦虑是非常重要的(Barlow, 1988,2000,美国精神病学协会,2000)。恐惧是个体直接面对 威胁或危险时所体验到的情绪,并伴有强烈的保护行为的行动 倾向(逃跑或反击)。恐慌是在没有客观威胁时所发生的担心和 恐惧。因此,大多数恐惧反应通常会很严重,足以达到惊恐发 作的标准。另外,焦虑是面向未来的持续担心和紧张,是对于 未来威胁的过度鱉觉。因此,特定恐惧症个体实际上体验到的 焦虑,通常被称为“预期焦虑”,如果再次面对他们恐的对象 或情境时会出现。
 
  本治疗计划的发展与理论基础
 
  一些恐惧症的行为治疗方法的发展大部分来自(Joseph Wolpe) ?博士的工作,他在《交互抑制心理治疗》(Psychother?apy by Reciprocal Inhibition) 一书中介绍了这种治疗方案,以 及运用系统脱敏的成功经验(Wolpe,1958)。系统脱敏需要反 复配对恐惧刺激,这些恐惧刺激通过一种竞争性的放松反应能 逐步唤起更多的焦虑。Wolpe认为,通过这个被称为交互抑制 (或反调节)的过程,放松反应抑制焦虑反应,从而在想象恐惧 刺激时不再感到焦虑。这种想象的反调节方法,可以被推广到 现实生活中面临恐惧刺激时使用。
 
  与内省导向的心理治疗和空白对照相比,系统脱敏在20世 纪六七十年代,表现出了很多独立的治疗效果。一些临床医生 仍然在使用保持原状的系统脱敏方法。但是大多数行为导向的 治疗师倾向于使用更现代化的源自系统脱敏的以暴露为基础的 治疗方法,不过,这些方法也是从系统脱敏中发展出来的。系 统脱敏治疗机制的研究结果表明:(1)不伴随放松训练的反复 想象恐惧刺激的成功率相似;(2)多次对现实生活(对比于想 象)中的恐惧刺激的暴露可以获得类似的,甚至更高的成功率 (Barlow, Leitenberg, Agras Wincze, 1969) ?
 
  这些调查结果,形成了新兴的“以暴露为基础”的治疗程 序,主要包括反复面对实际的恐惧刺激。总体而言,以暴露为基 础的治疗方法,对一系列的特定恐惧症是十分有效的,如蜘蛛 恐惧症(Antony,McCabe, Leeuw, Sano &- Swinson, 2001 ; Hellstrom &. Ost, 1995 ; Muris, Mayer &, Merckelbach, 1998; Mystkowski, Craske Echiverri, 2002; Mystkowski, Labus 8^- Craske,in press; Ost, Ferebee Furmark, 1997; Ost, Salkovskis &- Hellstrom, 1991; Rowe Craske, 1998; Tsao &- Craske, 2001);恐蛇症(Craske, Mohlman, Yi, Glover &? Valeri, 1995; Gauthier Marshall, 1977; Hepner Cauthen, 1975);恐鼠症(Foa, Blau,Prout Latimer, 1977);雷电恐惧症(6st,1978);恐水症(MenziesClarke, 1993);恐高症(Baker, Cohen &- Saunders* 1973; Bourque 8^ Ladouceur, 1980; Lang Craske, 2000);飞行恐 惧症(Beckham, Vrana,May, Gustafson &- Smith, 1990; Howard, Murphy Clarke, 1983; Ost, Brandberg &- Aim, 1997) ?,幽闭恐惧症(Cst,Johansson Jerremalm, 1982; Craske et al.,1995);窒息恐惧症(Greenberg, Stern Weilburg, 1988);牙医恐惧症(Gitin, Herbert Schmidt, 1996 ; Moore & Brodsgaard, 1994);恐血症(Ost,Fellenius & Sterner, 1991),以及气球恐惧症(Houlihan,Schwartz, Miltenberger Heuton, 1993)。
 
  事实上,集中的单程暴露治疗对一些特定恐惧症是十分有 效的,如蝴蛛恐惧症(HellstrGm & Ost, 1995; Ost, Ferebee Furmark, 1997; Ost, Salkovskis Hellstrom, 1991),恐 血症(Hellstr6m,Fellenius &- Ost, 1996),注射恐惧症 (Ost, Hellstrom Kaver, 1992),以及飞行恐惧症(6st, Brandberg Aim, 1997)。这些短程治疗,即使以团体的形式 开展也是有效的,小团体往往会比大团体的效果好(Ost, 1996)。虽然单程治疗的疗效可以保持较长的一个周期,但是, 更长的保持取决于继续暴露的程度。例如,Liddell、di Fazio, Blackwood 和 Ackerman (1994)在 1990 年随访那些于 1985- 1989年成功接受了治疗的牙医恐惧症的患者,其中没有坚持周 期性的看牙医的人疗效差些。
 
  显然,行为疗法是治疗特定恐惧症的首选。元分析表明, 至少要在治疗一年后,才会显示出最有效也最稳定的治疗效果 (Ruhmland Margraf, 2001)。当然,治疗方法仍有改进的空 间,如发展治疗策略以确保治疗效果可以维持更长的时间,以 及用结合行为治疗和药物治疗来治疗那些选择抗焦虑药物来克 服恐惧症的个体。
 
  一些最新的进展进一步提高了暴露疗法治疗特定恐惧症的 疗效。第一,在信息处理偏向或判断和注意偏向上有了重大发 展。具体来说,现在我们可以很好地理解,特定恐惧症患者有 -些注意偏向,会优先分配注意资源到恐惧刺激上,以及倾向 于夸大恐惧刺激的知觉危险。最近的证据表明,以暴露为基础 的治疗,有时候结合认知重构可以提高疗效,因为认知重构倾 向于纠正夸大恐惧刺激的危险。事实上,认知重构有时可以减 轻焦虑,至少对于一种类型的恐惧症,如幽闭恐惧症(Booth Rachman, 1992)来说是这样。还有一些证据证明,认知疗 法可以加强暴露疗法的治疗效果(Emmelkamp Felten, 1985)。本治疗方案包括了促进暴露疗法疗效的认知重构的基本 要素。
 
  第二,暴露疗法受益于虚拟现实技术。在一些研究中已经 证明,该技术和现实生活暴露疗法(特别是针对飞行恐惧症和 恐高症)一样有效,但是目前还不能证实疗效是否来自自我指 导的现实暴露,或者说,在没有现实暴露的情况下,仅靠虚拟 现实技术是否足够。自助手册中有几节内容会涉及虚拟现实治 疗的信息。
 
  第三,有关恐惧消失的生物行为机制的观点有所进展,该 机制被认为和治疗特定恐惧症的暴露治疗过程息息相关。例如, Bouton (1993)最初提出的训练理论最近有了新的进展,该理 论得到动物实验的支持,目前巳进人临床实验阶段(见Her?mans, Craske,Mineka Lovibond,待出版)。原来的兴奋 (即危险)指的不是恐惧消退期间恐惧刺激物的消失,而是额外 抑制(即非危险)的习得。因此,原来恐惧刺激消退的结果有 两种含义(危险和非危险)。将来,如果刺激的来源、危险或其 意义重现时,恐惧会表现出来,周围情境会唤起刺激的意义。 因此,一条在后院的蛇对患者而言意味着危险,但是在治疗师 办公室的蛇对患者而言却不是危险的。情境依赖的重要性在于, 我们认为如果患者所面临的情境与他们之前在治疗中所面临的 情境不同,那么在之后的治疗中,这种恐惧感很可能会再次出 现。虽然是初步的证据,但是仍有一些数据表明,这种对于特 定情境联系下的恐惧,可以通过对未来可能出现的所有情境下 的恐惧刺激的暴露治疗来抵消(见Vansteenwegen,Dirikx, Hermans, Vervliet &- Eelen,待出版)。然而,恐惧会复发, 因此,重新制定我们这里所提到的所有治疗原则就是非常重要 的步骤,正如我们在自助手册中针对如何保持治疗效果时所讨 论的一样。
 
  恐惧消失和暴露疗法的生物行为机制的另一个关键发展是 认识到在暴露治疗中所报告的恐惧程度,或者焦虑减轻的程度 并不能作为学习的指标,因此也不能预测下一次面临恐惧刺激 时所体验到的恐惧程度(CraskeMystkowski,2006)。这是一个重要的发展,因为它意味着暴露治疗方法发生了根本改变。 我们现在认识到,不管患者体验到多少恐惧,都要训练他们正 确的认知方式,而不是把关注的焦点放在恐惧情境中直到恐惧 降低,哪怕在整个暴露过程中患者都体验到恐惧,这样设计暴 露疗法才有很髙的价值。因此,指导原则不再是停留在恐惧情 境中直到恐惧感降低,而是停留在恐惧情境中足够长的时间或 者足够多的次数,直到患者认识到他最担心的情况从来就不会 发生或者很少会发生,或者引导患者能够带着焦虑面对恐惧刺 激。这种结构化的暴露治疗方式最终会使患者的恐惧感和焦虑 感消失。这一指导原则将贯穿于整个自助手册。
 
  对于恐惧消失的生物行为机制最新研究发展是最近使用的 D-环丝氨酸,一种认知增强剂,这似乎有助于暴露治疗以及 特定条件下恐惧的消失(Ressler et al. , 2004; Walker, Ressler, Lu Davis, 2002)。但是,鉴于这种认知增强剂的 研究还处于初级阶段,本治疗方案将不讨论D-环丝氨酸的使 用问题。
 
  如前所述,不同类型恐惧症之间的异质性目前已在 DSM-I7中得到体现:恐血症、外伤恐惧症以及恐针症;情境 恐惧症(驾驶、飞行、幽闭情境);自然环境恐惧症(高处、黑 暗、水、风暴)以及动物和昆虫恐惧症(蜘蛛、蛇、猫)。这也 就导致了针对不同类型的特定恐惧症需要有对应的治疗方法。 例如,恐血症、外伤恐惧症以及恐针症的特点是“双相”自主 神经反应模式,刚开始患者觉醒增加,随后心率降低,血压降 低,经常还伴随晕厥。因此,Lars-G^ran Ost和他的同事 (Ost, Fellenius Sterner, 1991)指出,适度的紧张是应对恐 血症、外伤恐惧症以及恐针症的一种非常有效的技术,患者通 过让自己适度紧张来提高血压以避免晕倒。Ost、Stemei■和 Fellenius (1989)总结认为适度的紧张是恐血症的治疗选择之 一。等人(1991)将适度的紧张拆分成几种情况进行比较, 一种情况是像之前一样运用适度的紧张感(适度紧张暴露),? 一 种是不伴随紧张感的暴露;另一种是不伴随暴露情境的紧张。 每一种情况进行五个疗程。结果表明,总体而言,只保持紧张 不进行暴露和带着适度紧张进行暴露效果相当,而单纯的暴露 练习效果最不好。因此,在对伴随着晕厥的恐血症、恐针症的 治疗中,紧张作为一种应对技术,可能比暴露更为重要。
 
  另一个例子,幽闭恐惧症和惊恐障碍以及广场恐惧症有很 多共同的特点,例如惊恐发作和对于窒息感和呼吸短促的焦虑 等。因此,惊恐障碍的治疗要素是集中在克服恐惧的身体感受 (见本丛书的《驾驭焦虑和恐惧》,Barlow Craske, 2006), 这一点在治疗幽闭恐惧症时已取得了一些成功。事实上,控制恐惧策略对于任何一种特定恐惧症而言都是有效的,这类患者 往往不光是害怕外界的恐惧刺激或恐惧情境,还对自己的身体感受感到恐惧。
 
  共病:是否存在其他问题?
 
  对于特定恐惧症患者而言,存在其他焦虑障碍是很普遍的 情况,如社交恐惧症、惊恐障碍或者广泛性焦虑障碍。本治疗 方案包括对这些共病障碍的治疗。总的来说,我们建议最先处 理那些最让患者感到痛苦和功能损害的焦虑障碍。例如,如果 患者目前患有特定恐惧症和社交恐惧症,那么最合适的处理方 案是:如果特定恐惧症给患者带来更多的痛苦和功能受损,那 么就运用“克服恐惧感和恐惧症”方案先处理特定恐惧症;反 之,如果社交恐惧症比特定恐惧症更严重,影响了患者的日常 功能,那么就应该先处理社交恐惧症。
 
  自助手册中的治疗方法主要针对恐惧的预期、恐惧感以及 回避行为。它没有针对其他可能会出现的相关问题,例如,生 活压力大或者身体并发症;也没有针对所伴随的情绪问题,例 如,抑郁状态。基于此点,我们建议在实施本方案时,重点应 限定在处理恐惧感和回避特定恐惧刺激的行为上。如果患者的 情绪问题是主要问题,或者出现了生活危机事件,我们将建议 他们先处理这些问题,然后再尝试控制特定恐惧反应。

鉴别诊断:这是特定恐惧症吗?
 
  对于所有焦虑障碍而言,恐惧反应是很常见的。因此,有 时很难区分这种恐惧反应是真正的特定恐惧症,还是只是其他 焦虑障碍的一个表现。
 
  例如,一个有洁癖的人会对公共电话或者公共建筑中的门 把手感到恐惧,因为他害怕灰尘和细菌。同样,他也可能避免 接触某些动物,因为害怕自己受到污染。当然,相对于特定恐 惧症,患者对于污染、灰尘、细菌的恐惧更容易被诊断为强迫 症。同样,过度担心伤害别人也通常被归为强迫症的一个表现。 对于这些症状表现,我们推荐本丛书中《战胜强迫症》一书。 惊恐障碍和广场恐惧症患者通常和特定情境恐惧症患者(如飞 行、驾驶、置身于拥挤环境中)一样,对某些情境感到恐惧。 他们对这些情境感到害怕或回避,而在别的情境中却不这样, 例如,独处或离开医疗机构。他们很可能正遭受着广场恐惧症 的困扰,尤其是当这种恐惧和回避是由于对惊恐发作的担心, 或者对身体感受的担心。另外,伴随广场恐惧的惊恐障碍通常 不是由特定情境或物体引起惊恐发作,而是因为他们似乎“心 情不好”。我们推荐这些伴随广场恐惧的惊恐障碍患者阅读本丛 书中《驾驭焦虑和恐惧》(Barlow & Craske, 2000)。有一些特 定恐惧症患者在面临他们恐惧的特定情境或物体时会惊恐发作, 因此,惊恐发作体验并不是诊断特定恐惧症的直接诊断标准。 但是有一点很明确,即特定恐惧症患者不会在非特定恐惧刺激 面前惊恐发作。
 
  社交恐惧症表现出对社交情境的恐惧并回避社交情境, 因为他们担心在社交中遭遇尴尬局面、丢脸或受到别人的负 面评价。社交焦虑会导致一个人害怕并回避拥挤的环境、聚 会、面试、打电话或者公开发言。我们还发现有些社交焦虑 患者害怕开车(他们担心其他驾车人批评他们的驾车技术), 因此他们基本上对很多社交情境都感到恐惧。通常,如果患 者回避某个情境是因为他害怕遭遇尴尬、丢脸或是害怕別人 的负面评价,那么诊断他为社交恐惧症而不是特定恐惧症就 更为合适。例如,患者回避飞行情境,是因为他或她担心与 坐在旁边的人交谈,并且也回避其他社交情境,那么他或她 就很可能是一个社交恐惧症患者。但是,如果患者回避飞行情 境是因为担心飞机失事,那么他就很可能是一个飞行恐惧症患 者。我们推荐本丛书中《管理社交焦虑》一书给那些正在遭遇 社交恐惧症的患者。
 
  创伤后应激障碍(对严重应激反应,如受到攻击或看到他 人受到重伤)也会导致恐惧反应。例如,一个妇女在被强奸的 时候闻到对方身上有雪茄的味道,那她R后就很可能发展成一 个雪茄烟味恐惧症的患者,同样,一个久经战场的战士很可能 对枪声或飞机飞过头顶时的轰鸣声感到恐惧。但是,创伤后应 激障碍的恐惧反应会伴有其他一些症状,比如,重新体验创伤 (如闪回和噩梦)。我们推荐给那些正在遭受创伤后应激障碍的 患者阅读本丛书中关于创伤恢复的书(如交通事故后的心理创 伤恢复或遭遇强奸后重新开始你的生活)。
 
  最后,妄想也可能导致恐惧行为。妄想基于对现实的不正 确解释,尽管存在明确的证据证明患者的信念是错误的,但是 患者仍深信不疑。例如,患者认为在路上驾车的人都有意撞上 自己的车,这种妄想可能导致极端的恐惧而且回避驾车。但是 和妄想不同,特定恐惧症的恐惧反应通常都是对现实过度或不 太相称的反应(这一点在儿童身上可能不明显)。
 
  精神卫生专业人员不妨使用DSiW-iT焦虑障碍晤谈量表 {ADIS-W) (Brown, Di Nardo Barlow, 1994)来评估个 体,因为它对于区分不同的焦虑障碍很有帮助。确切地说,这 种半定式的晤谈能够确定焦虑或恐惧的性质,确定是否有一种 或多种焦虑和心境障碍存在,以及确定这些障碍的严重程度 (《焦虑障碍晤谈诊断手册》,也是本丛书中的一本)。
 
  药物的作用
 
  通常认为,药物对于特定恐惧症的作用是有限的(Roy- Byrne &- Cowley,待出版)。已进行的为数不多的研究,大多 没有找到药物治疗结合行为治疗后的好处。其中有项研究表明, 使用苯二氮I类药物可能会减少暴露治疗的疗效(Wilhelm &- Roth, 1997)。虽然有一项研究(Benjamin, Ben-Zion, Karbo- fsky Dannon, 2000)发现,服用帕罗西汀(w=5)比服用安 慰剂(《=6)对特定恐惧症的治疗更有效,但其主要的评估结 果的工具是用来评估其他形式的焦虑障碍(如广场恐惧症、社 交恐惧症、广泛性焦虑),而且每一种条件下的样本量太小且结 果不具有统计学意义。另外,即使不伴随药物治疗,行为疗法 治疗特定恐惧症仍然显出很好的疗效。因此,对于特定恐惧症而言,药物治疗不是必须的。
 
  如果患者一直在服用一定剂量的药物以治疗其恐惧症, 那么我们通常会建议他或她在刚开始接受行为治疗时,继续 服用相同剂量的药物,然后,再在医生的指导下逐渐减药。 在减药期间,认知行为治疗将帮助个体缓解撤药反应。个体 可能认为在需要时就服用药物,因此,最好的做法是在没有 药物的情况下开始暴露治疗。有一些证据表明,那些将治疗 归功于药物作用的个体比那些将治疗归功于暴露练习的个体, 疗效维持得更短(Basoglu,Marks, Kilic, Brewin Swinson, 1994)。
 
  处理治疗师的恐惧
 
  有时候,治疗师会发现自己和患者一样,对某些特定的物 体或情境感到不舒服。例如,一个正在帮患者处理蜘蛛恐惧症 的治疗师,很可能发现自己在碰到蜘蛛的时候也感到非常不舒 服。在对特定恐惧症进行治疗时,治疗师能够对患者恐惧的事 物不表现出恐惧的示范行为是非常关键的。因此,我们建议治 疗师花一些时间去对自己恐惧的对象或情境进行暴露练习,直 到自己的恐惧感得到平息。如果治疗师自己的恐惧感比较严重, 那么就需要将患者转介给其他能够更好地处理该恐惧症的治疗师进行治疗。

团体治疗与个体治疗
 
  大多数特定恐惧症的治疗研究都是采用个体治疗的模式。 就笔者的经验而言,个体治疗也是首选。当然,治疗也可以团 体的形式展开,但要遵循下列原则。
 
  (1)每一个成员需要接受一个行为测试,以此来评估他们 对恐惧刺激物或恐惧情境的反应。如果某个成员的反应会吓到 其他成员(如号啕大哭、尖叫或者晕倒),这样的个体就不适合 放在团体中,而是需要单独接受暴露治疗。
 
  (2)团体成员的数量限定在6人以内,因为如果团体太大, 治疗师就无法在90分钟的疗程中兼顾到每一个成员。
 
  (3)如果可能的话,配备一个助理治疗师,这样可以使每 个成员受到足够的关注。
 
  自助手册的使用
 
  自助手册是为患者设计并配合治疗师使用其治疗师指南时 使用的。“克服恐惧感和恐惧症”方案是一项科学合理的治疗指 南,它从患者的角度和接受水平出发,是由专业人士提供的一 项极具价值的补充方案。
 
  “克服恐惧感和恐惧症”方案分为三个部分。第一部分用来 解释特定恐惧症的性质,描述特定恐惧症的发展、恐惧症的维 持因素以及不同类型恐惧症的特点。第二部分列举了总的治疗 过程、治疗步骤的概要及其原则。第三部分对各种特定恐惧症 的治疗过程进行了详细的描述。患者应该先阅读前两部分,然 后将重点集中在第三部分处理他们自身特定恐惧症的章节内 容上。
 
  自助手册的前两部分共包括七章内容。由于这些内容大多 数以提供信息为主,而不是侧重实际操作,因此,这部分材料 可以在两到三个疗程中进行合并和讨论,或者在每个疗程之间 进行阅读。治疗师应说明和每一章相关的原则,要求患者在开 始下一疗程前阅读相关章节,并且规定患者需要完成的操作练 习。通常,治疗师和患者每周都要见面,在下次见面前,治疗 师要布置好患者需要阅读的内容以及需要完成的练习。虽然通 常我们采取每周一疗程的方式,但是特定恐惧症可以采用强度 更大一些的治疗方式,可以每周进行几个疗程。无论哪种方式, 大多数疗程都是用来对恐惧物体或情境进行暴露练习。事实上, 就像之前提到的,患有特定类型特定恐惧症(如动物恐惧症、 恐血症)的患者在持续2?3小时的单程治疗中经常反应良好。 认知策略也可以在需要的时候加人到治疗中来。
 
  在第三部分,有一个章节内容专门针对每种主要的特定恐 惧症。完成这一部分内容的时间长短依赖于患者对治疗的反应。 例如,患者战胜蜘蛛恐惧症的时间,通常需要一周,在这一周 中,每天都进行足够长时间的暴露练习。另外,飞行恐惧症可 能就需要较长的时间来治疗,这主要是因为重复飞行练习相对 比较困难。如果患者选择更系统、更长时间的暴露练习,那么 治疗时间会更长一些。
 
  使用以手册为基础的方案有如下几点好处。
 
  (1)自定进展速度。患者可以按照自己的进度进行。前面 提到,有些治疗师和患者选择通过更频繁的疗程,或者更大强 度的练习方法来缩短治疗时间。而另一些患者,由于各种各样 的原因,选择进行慢一些。对于患者而言,自助手册可以帮助 他们在不规律的治疗进度表中经常复习。
 
  (2)患者可以在需要时参考自助手册。患者在开始治疗时好 像理解这些材料,但是,经过一段时间后,患者很可能感到困惑或 者忘、记一些信息。自助手册最大的好处就在于患者可以在治疗过程 中复习相关的概念和说明,这样可以巩固他们的学习效果。
 
  (3)家庭成员和朋友可以阅读自助手册。研究显示,对一 些焦虑障碍,比如广场恐惧症和强迫症的治疗,家庭成员尤其 是配偶或伴侣的加人,会使治疗更加有效。例如,笔者发现, 在对伴随广场恐惧症的惊恐障碍患者追踪两年后,结果表明, 有家人加人治疗的患者比没有家人加入治疗的患者获得更好的 疗效。手册描述了家人或朋友如何扮演教练的身份,来帮助患 者消除他们的恐惧感和恐惧症。手册也包括亲人和朋友需要完 成的若干事情。第一,破坏治疗计划的意图。无论是有意还是 无意,如果家人了解问题的性质,知道治疗方案中各种练习的 原则,那么就会大大减少家人破坏治疗计划的情况发生。第二, 明确本手册的大纲后,家人或朋友可以帮助患者克服其回避行 为。亲友可以通过自身的示范,作为团队解决问题者以及教练 的方式,告诉患者可以怎么做。当然,有一些患者选择不让他 们的亲友知道他的问题。在这种情况下,我们会尝试劝说患者, 告诉他们把问题告诉家人的好处,减轻他们的顾虑。通常,这 些顾虑包括担心家人认为他们是疯子,或者家人公开否定他们 的努力。事实上,这种情况很少发生,虽然也会有一两个案例 表明患者的顾虑是现实存在的,但是一般来说,这种情况很少 发生。当治疗师和患者都认为配偶介人有助于治疗时,配偶就 可以进入治疗了。配偶可以在开始阶段参与治疗,也可以贯穿 整个疗程,并且像教练一样进行合作治疗。如果这位家庭成员 不愿意,或者没有能力支持暴露练习(如存在婚姻问题,或者 家庭成员本身也有恐惧症),那么治疗师就要帮助患者重新寻找 一个可以参加治疗的家庭成员或者朋友。
 
  (4)治疗结束后,患者也可以参考自助手册。自助手册在 编写时考虑到患者的恐惧可能会复发。在这段时间,患者重温 自助手册中学习过的材料,可以防止恐惧感和回避行为的加重。
 
  每个人都需要学习整套方案吗?
 
  每一个患者都需要学习自助手册前两部分每一个章节的内 容,即使有些章节的内容和患者关系不大。这两个部分提到的 一些材料,为最后一部分的干预方法提供了基础。贯穿整个自 助手册,我们会反复重申,对于每一个患者而言,暴露练习都 是必不可少的。此外,认知重构策略对大多数患者而言都是很 有帮助的,它用来纠正患者对恐惧物体或情境的错误认知,而 对于害怕出现某种身体感觉的暴露疗法,就不是每个人都需要 练习的。因此,对每个患者的恐惧症都要进行仔细的功能分析。 只有进行了详细的功能分析,才能确定针对每一种特定恐惧症 的治疗策略的重点在哪里(如对恐惧刺激的暴露、认知重构以 及对身体感受恐的暴露)。
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