第三章 特定恐惧症是如何发展的

  概述
 
  从总体上告诉患者有关害怕和恐惧的本质
 
  介绍预备性恐惧的概念
 
  讨论获得特定恐惧的三种途径
 
  解释恐惧症持续存在的原因
 
  这一章的目标是给患者提供教育,以增强他们成为自己的情绪反应专家的这一想法,并提供全面的治疗依据。
 
  所需材料  恐惧获得形式
 
  害怕和恐惧的本质
 
  总体来说,这章所传达的信息,是为了驳斥一个普遍的错 误理解,即认为害怕来自于一个人人格或性格的一般性缺陷。 事实上,害怕则是通过非常具体的途径和机制发展和持续着。 理解导致恐惧症发生和持续存在的各种因素,有助于促使人们相信恐惧症是能够被解释和治疗的。
 
  同时,对为什么会形成某些恐惧、为什么有些人比其他人 更容易出现恐惧、某些经历是如何导致恐惧发生的以及为什么 恐惧会持续存在的解释,在某种程度上有利于患者认识自己的 反应,增强更加客观的自我意识。一个人成为自己行为反应的 科学观察者是认知行为治疗发展的一个标志。
 
  本章材料包括与病因学和恐惧持续时间有关的实验性的基本概 念:准备状态、创伤性情境、替代性或观察性条件、信息传递、回 避、安全信号、缓解、强化、消极认知、应激、生理和遗传素质。
 
  这些信息帮助患者建立一个框架,了解他们的恐惧症是现 实的和基于经历基础之上的,并为制定克服恐惧的具体步骤创 造了条件。例如,认识到创伤性情境或替代性观察在恐惧的病 因学上的作用,也许能够纠正恐惧症被视为“发狂”、“怪异” 或“软弱”的误解。而且,认识害怕和恐惧持续存在的原因 (如回避行为和焦虑信念)为认知治疗(信念)和暴露治疗(行 为)的治疗策略提供了原则。
 
  总的来说,害怕有可能是由经历和个人因素共同作用而发 展的。而且个人因素(比如遗传因素)不会导致特定恐惧症的 发生,而是有可能会使个体倾向于发生某种特定恐惧症。
 
  某种特定恐惧症最初发生的原因与其持续或维持的原因有 所不同。换句话说,一旦患病,往往是其他原因导致恐惧症持 续存在,这些原因是治疗的目标。因此,这一章强调见成效的 治疗在于关注现在而不是深人了解过去。
 
  教育的另一部分内容包括向患者做出解释,我们作为人类, 我们都有可能因某些物体或情境变得脆弱。特别是当这些物体 或情境(如封闭的地方、爬虫、高处)一旦威胁到人类物种的 生存,同时当它们与负性事件联系在一起的时候,就更可能变 得让人害怕,这些称为预备性恐惧。
 
  准备状态并不意味着像黑暗、高处或爬虫这些不可避免或 肯定成为可怕的事情。相反,它表明这些事物比其他事物更容 易通过获得恐惧的各种途径而让人们害怕,这些将在下一节具 体阐述。再者,这些信息帮助患者认识到他们不是“疯狂的” 或“古怪的”,以便发展出一个客观理解他们自身恐惧症的框 架,这些都是有利于治疗的方法。

获得特定恐惧
 
  Rachman (1976,1977)提出了获得特定恐惧的三种途径: (1)创伤性情境——在这种情境下,负性事件(包括无法预料 的惊恐发作)与之前的中性事物或情境联系在一起(尤其是当创伤性事件非常强烈时);(2)替代性或观察性习得——目睹他 人在创伤性事件中受到伤害或恐惧;(3)信息传递——被(他 人、新闻报道、阅读)警告特定事物或情境的危险性。
 
  为了增加患者对自身恐惧症的客观认识,教育他们了解有关 恐惧获得的途径,要求他们在恐惧获得表上记录下他们自己的恐惧获得方式。
 
  很多患者回忆不出自己是怎样获得恐惧的,这些并不是问 题,因为有效的治疗方法并不要求患者知道恐惧开始的具体时 间和原因。因此,对于那些不记得自己为何变得恐惧的患者, 要打消他们的顾虑,让他们知道不能回忆是普遍现象,对治疗 进程不会有任何影响。
 
  易感因素
 
  导致一些人更容易出现焦虑和恐惧的因素包括应激、生理 或遗传因素(可能是一种普遍容易害怕的体质而不是一种特定 恐惧症的遗传特质,不过恐血症、外伤恐惧症和恐针症更可能 存在遗传易感性,尤其这种恐惧症出现晕厥的比例很高)、缺乏 对特定事物和情境的早先不感到害怕的经历(例如,如果一个 人早先面对令人害怕的事物有很多正面的体验,那么即使出现 负面体验,也比那些没有过正面体验的人发展成恐惧症的可能 性小)。遗传的、其他生物学的、一般和特殊学习经历如何共同 作用导致某种特定恐惧症的产生,关于这方面更详细和全面的 说明,可参考Antony和Barlow (2002)的研究。
 
  尽管有同样的负面体验(如被狗咬),为何一个人发展成了 恐惧症(如恐狗症)而其他人却没有,以上给出了一个简要的观点。这个观点并不意味着出现恐惧症的个体将永远有恐惧症。4
 
  持续因素
 
  恐惧症的持续因素有回避行为,这种行为妨碍了对因特定 事物或情境产生的焦虑想法或反应的纠正,以及因为回避或逃 避而产生的缓解感觉,这些想法、行为、感觉又会强化回避行 为;还有过度依赖安全信号能帮助患者应对导致他们产生恐惧 的事物或人。
 
  与条件理论一致,关于回避行为在恐惧症持续存在中发挥 的作用,自助手册上至少列举了三个方面。第一,回避行为使 患者无法了解到,无论他们最担心发生的事情是什么,它们几 乎都不会发生,而且他们自己能够应对这些恐惧刺激并且能够 忍受出现的焦虑。第二,回避一般在短期内能够减轻痛苦,但 是这种痛苦的减轻强化了回避行为,使患者在未来更可能去回 避恐惧刺激。第三,安全信号(事物或人)通过干扰纠正学习 和对安全信号产生依赖而成为另外一种回避形式。
 
  同时,过高估计危险性和夸大面对令人恐惧的对象或情境 的消极后果的倾向是导致恐惧症持续存在的原因。例如,恐高 症(那些害怕高处的人)高估了高度相对于控制所带来的危险 CMenzies 8>. Clarke, 1995)。另外,有特定恐惧症的个体高估 了与他们所恐惧的刺激相关的消极结果产生的可能性(Tomar- ken, Tineka &- Cook et al. , 1989)。而且,一个人对蝴蛛的害 怕程度与他们对伤害和应对伤害的信念强弱相关(Thorpe Salkovskis, 1995)。DiNaedo、Guzy 和 Bak (1988)发现在持 续对狗恐惧的影响因素中,对伤害的预期比厌恶经历更重要。 在恐高症人群中,灾难性想法是回避行为最有力的预测者 (Marshall, Bristol Barbaree, 1992)。自我效能感(或者一 个人对自己在完成处理恐惧情境任务上的能力的自信)也对恐惧症患者的回避行为具有预测作用(Bandura, 1977; Williams, Dooseman &- Kleieifield, 1984; Wiliams, Kinney 8>- Falbo,1989; Williams, Turner Peer, 1985? Williams 8>t. Watson, 1985)。
 
  案例

  案例1
 
  患者:我记得我很小的时候,我姐姐和她的朋友经常欺 负我,把我锁在阁楼里。有一次她们把我扔在那里很长时间, 而且把我给忘了,当时我一直在尖叫。
 
  治疗师:听起来那是一个创伤性事件,并且有可能是导致 你目前有幽闭恐惧症的一个重要原因。然而,你现在怎样去面 对害怕封闭情境才是更重要的。例如,你现在相信你会被永远 关在电梯里,永远不会得救,于是你选择避免接触电梯,这样 只会继续让你对幽闭情境的恐惧持续下去,而这一切都是由你 童年的创伤性经历造成的。我们不能够让时光倒回抹平这段创 伤,但是我们能够改变你现在对待电梯的方式,这样你才能够 克服你的恐惧。
 
  案例2
 
  患者:你提到学习去改变担心的念头是一种减少担忧的
 
  方法,但是我不知道怎样能够改变我有关飞行的想法。我的意 思是,离地面这么高真的很危险,如果飞机坠毁怎么办?这确 实会死。
 
  治疗师:当然,事实上大多数人在遇到飞机坠毁时都会死, 因此在某种程度上,你的感觉是对的。但是,你错误评价这种 危险性的地方在于你评估飞机失事的可能性。在这个世界上有 很多事件,如果它们真的发生将是致命的,但是它们发生的概 率太小了以至于担心它们也没有用。
 
  案例3
 
  患者:我和我的母亲及姐妹们,都害怕闪电和暴风雨。 我不知道是为什么。我们都没有遭遇到暴风雨或者类似暴风雨 情景的经历。总之,我认为它一定是基因的问题,我真担心我 的孩子们会出现同样的问题。
 
  治疗师:恐惧症经常“集中在一家人”身上。但是让我们 想想为什么会这样。想想我们是怎样谈论看到其他人受到惊吓 对自己的影响的,那种观察是多么容易导致你自己变得恐惧? 很有可能你和你的姐妹们对闪电和暴风雨的恐惧是由于亲眼看 到你母亲的恐惧。肖然,基因也许会发挥一定的作用,但是就 算你可能因为基因变得恐惧,那也并不意味着你就不能够学会 减少这种恐惧。而且,可以为你的孩子们提供一些经验,这样 他们能够对暴风雨不感到那么恐惧。例如,让孩子看到你不太 害怕暴风雨,也许能够避免他们形成这种恐惧。
 
  案例4
 
  患者:我不知道为什么我害怕注射。我只知道每次当我 必须要打针的时候,我都会晕倒。
 
  治疗师:对于那些对针头和血液有恐惧症的人来说,晕倒 是很普遍的一种现象。晕倒对于有恐血症和恐针症的个体来讲 可能是一种独特的生理模式。但是,你不记得你的恐惧症是怎 样出现的事实并不妨碍你的治疗。患者:我知道我为什么恐高。那是因为我内耳有问题, 这让我从高处的边缘上看出去的时候感觉自己失去了平衡。
 
  治疗师:听起来你由于生理上的问题使自己站在高处时确实 比别人要困难一些。问题是,如果你内耳的问题完全好了,你还会 继续恐高吗?另外,站在高处的时候,内耳问题是如何引起了这样 一种强烈的恐惧而不是一般的不舒服感觉?也许内耳问题使你更容 易感觉到失去平衡,而这反过来又进一步强化有可能掉下去的误 解。我们的目标是纠正任何过高估计坠落可能性的倾向,即使是存 在内耳功能障碍,这样你就能够忍受这种感觉而不至于如此担忧。
 
  疑难解答
 
  少数特定恐惧症个体不能回忆出任何使他们陷人到恐惧中 的特定事件,也许是因为这些事件发生在很久之前,或者没有 直接发生在恐惧症出现之前。要再次告诉患者,对于克服恐惧而言,既往因素是有用的但不是必要的。
 
  此外,有些人似乎有产生恐惧的易感性,儿乎对任何事物 或情境只要有丝毫刺激,他们似乎都会首先变得害怕起来。一 般在长期焦虑的个体身上更有可能发生,而且这些人会表达他 们对于克服所有恐惧的无望。在这呰情况下,确保让这些人知 道,克服某种特定恐惧症可以增强他们的自信,帮助他们从一 系列特定恐惧症中恢复过来。这就是说,在某种单一情境中克 服焦虑会产生一种掌控感,这将有助于一系列情境恐惧的恢复。
 
  有时候,患者说他们不回避恐惧事物或情境,也不回避焦 虑的想法,不过他们的恐惧持续存在。换句话说,之前认为恐 惧症持续存在的原因不存在。在这些情况下,应该进行更仔细 的询问,因为回避行为有可能存在,但不明显(比如驾驶恐惧 症,只有在右车道行驶或者当一个人处于幽闭情境中才存在)。 类似地询问当他们处于恐惧情境中而无法逃脱时会发生什么, 也许会发现他们焦虑的想法。
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