克服特定恐惧症的基本治疗手段

  当患者开始自己的治疗方案时,对于特定的恐惧对象和情 境,治疗师指示他们按照指导方针来做,如果患者害怕与恐惧症相联系的身体感觉,可以将认知重构作为暴露及接触自己身体感觉的协助方法。
 
  认知重构
 
  在“克服恐惧感和恐惧症”方案描述的治疗中,有两个主要的组成部分。第一个成分是教育信息和认知重构,用来纠正对于恐惧对象和情境以及身体感觉的错误信息和错误解释。除 此以外,认知重构帮助识别和修正扭曲的思维模式。认知重构 是一种管理策略,就如本治疗师指南的前几章提到的那样,目 前已经发现认知重构对于一些特定的恐惧有效,包括幽闭恐惧症、驾驶恐惧症以及其他的恐惧症。在这些症状中,个体很明 显错误觉察了情境的危险性,或自己对于情境的反应,或两者兼具。
 
  Beck (1993)创立的认知治疗的基本原理是讨论逻辑上的 错误并形成可供选择的思维方法,以克服消极的自动思维和信 念。首先,教患者认识和辨别思维,然后他们通过考虑证据、 考虑现实概率以及处理情境而不是害怕情境的思维方法,发展 出与自发的认知扭曲相反的另一种思维方式。之后,当他们处 理恐惧情境的时候,就练习使用这种思维方式。治疗的目标就 是使这些新的思维能够自动地被刺激物所激发,而不是出现之前所激发的功能不良的思维。他强调了两种认知错误是处理强烈情绪(灾难化另一种是处理风险(过度估计风险或 直接得出结论)——因为焦虑想法通常是由这些扭曲的认知造 成的。更进一步来说,Beck鼓励患者将认知重构的原则运用于 焦虑想法,这些想法包括与恐惧情境相协调的感知到的危险以 及与恐惧反应有关的想法。
 
  认知重构并没有打算成为一种直接减少恐惧、焦虑或不适 症状的方法,而是去纠正扭曲的思维,最终缓解恐惧和焦虑, 但是这些症状的减少并不是认知治疗的最初目标。
 
  暴露疗法
 
  对于特定恐惧症的治疗来说,最重要的部分就是暴露于恐 惧的刺激中。如果合适的话,可以在结合恐惧情境中引入害怕 的身体感觉进行治疗。这些暴露以一种系统对照的方式来操作, 使患者提高对于恐惧刺激、身体感觉(如果适合的话)以及焦 虑本身的耐受性,且没有细微的或明显的回避模式。对于恐惧 的对象或情境的暴露是治疗特定恐惧症的传统行为疗法。而对 于所恐惧的身体感觉暴露是一种新的方法,特别针对与焦虑混 合在一起的恐惧反应,并集中在恐惧反应本身。在特定恐惧症 的个案中,这可能会以某些形式出现,如对于在高处出现眩晕 而焦虑、在恐惧的动物面前变得不能动弹、在飞机或汽车里失 去控制、在封闭的空间里感到无法呼吸,等等。
 
  在前面几章中已经提到,暴露治疗的目标并不是立即减少恐惧和焦虑,而是帮助患者通过暴露学习一些新的东西。因此, 暴露需要充分的结构化,以明确其能够学到新的东西。-当患者 面对恐惧的对象、情境和身体感觉时,应该向他们澄清他们最 担忧什么,同时需要澄清那些情境将会最好地帮助其认识到他 们最担心的事情从未或几乎很少发生,他们可以处理恐惧刺激 并忍受焦虑,这对于有效的暴露是很重要的。
 
  这种方法在某种程度上,不同于恐惧减轻的情绪过程(Foa &- Kozak, 1986),后者把减轻短期恐惧的心身反应的原始习惯 看成是减轻长期恐惧的认知转变的必要条件。这种观点认为认 知转变是在从暴露经验中获得不相称的信息后发生的。尤其是 作为通过某些试验得到直接经验的结果,个体认识到刺激并不 是必然地与焦虑(因为习惯将它除去)相关联,并且受伤害的 风险也降低了,强烈的情绪也没有原先想的那么消极。这一模 型的第一部分(即通过习惯减少短期恐惧的必要性)引出了一 个假设,就是如果鼓励患者一直处在恐惧的情境中直到恐惧感 减少,这样的暴露治疗是最有效的。
 
  然而,最近的研究显示生理习惯和暴露训练下的恐惧减少 量都不能预测总体结局(见Craske Mystkowski,2006),假 定完成训练的自我效能可以预测恐惧的减少(如Williams, 1992),对于恐惧和焦虑的耐受性可能是一个比减少恐惧焦虑更 重要的学习经验(Eifert Forsyth, 2005),现在关注的焦点 在于让患者处于恐惧情境中直到认识到他们最担心的事情永远 或者几乎不会发生,或者直到他们可以处理引起恐惧的情境以 及那种害怕与焦虑的感觉。因此,暴露训练的长度并不是基于 恐惧的减少而是基于利于学习新事物的情境,后者将会在暴露 训练中最终缓解恐惧和焦虑。因此,对于患者来说需要学习的 最重要的部分可能就是他们能够承受开车时害怕的感觉,在那 种情况下持续的恐惧和焦虑对于暴露来说是亨帮助的。实质上, 恐惧的程度或者在特定的暴露中恐惧减少不>被认为是学习的 指标,而是一种行为反应。评估学习程度的^佳方法是当遭遇 到恐惧情境时随后体验到的焦虑水平。
 
  自始至终,学习的方法都强调发展技巧。学到了多少依赖于练习了多少。

家庭作业
 
  指导患者在接下来的一周内继续使用恐惧性遭遇记录表 进行自我监督,并思考每一个治疗组成部分对他们恐惧的有效性。
 
  案例
 
  案例1
 
  患者:我就是不知道我真正害怕的是什么,那种恐惧简 直势不可挡。如果我没有意识到我的想法,我该怎么样去改变 它呢?
 
  治疗师:刚开始这就像一个不可能完成的任务。然而,你 会发现当你对自己的行为反应观察得越来越仔细时,特别是当 你持续对自己进行观察,并开始对引起你特定反应的问题进行 工作时,你在那些情境中的想法就会变得清晰多了。
 
  案例2
 
  患者:你在开玩笑吗?有狗在旁边我是不可能感觉舒服 的,不仅仅是因为它们把我吓得要死,而且我也觉得它们非常 讨厌。
 
  治疗师:你提到的这一点很常见,有人不仅感觉害怕而且 还会觉得恶心。然而,这种恶心的感觉通常会随着恐惧降低而 有所缓解,并且有强烈的恶心感并不会影响整个治疗结果。

  案例3
 
  患者:我就是不明白,你是不是在告诉我,我要做的就 是坐上一架飞机,然后我就不会再害怕了?这么多年来,我每 一次坐飞机前和飞行时都饱受折磨,我并不认为多坐几次飞机 会有什么新变化。
 
  治疗师:是的,我明白你的意思。很明显,你对暴露治疗 已经有了你自己的看法,问题可能在于你面对坐飞机的方式上。 上个星期我们发现你会运用许多细微的回避方法,比如依赖酒 精,还有只坐在飞机的前排可能让你坐飞机轻松一点。除此之 外,你有一连串的负面想法,比如说“飞机会坠毁”、“我不应 该坐飞机”以及“如果我在飞机里失去控制怎么办”,所以,尽 管你确实正在面对那个情境,你使用的却是回避和焦虑的方法。 我们将使用一种完全不同的方法,使你能够在坐飞机的时候完 全意识到自己在干什么并且知道很安全。
 
  案例4
 
  患者:我知道我看见血的时候会晕倒。我一直这样,所 以当我开始练习去看病的时候我该如何面对这个事实呢?
 
  治疗师:大部分恐血的人都有过晕倒或差点晕倒的经历。 你会发现,当我们更详细地讨论治疗时,我们会教你一项练习, 这种练习可以用来防止可能出现的晕倒。
 
  疑难解答
 
  在这个阶段,患者对于他们不得不面对的害怕的事情,通 常会表现出极端的焦虑和担心,或者由于他们之前从未在面对 恐惧对象时成功过,对暴露疗法的疗效表现出强烈的怀疑。这 种担心是恐惧的一个部分,治疗师应该再次向患者保证,暴露 以一种可控的步调来进行,所以之前他们认为永远无法面对的 情境最终将会变成可控的。通过反复的暴露,槔发生“泛化”, 因此,随着相对容易的任务完成,困难的任务会变得简单些。 如果患者由于过去对暴露治疗的负性体验而关注治疗的有效性, 治疗师应该指出过去他们处理暴露的方法和在现在的治疗过程 中处理治疗性暴露的不同之处。
 
  第二个可能出现的问题是,那些并不完全对自己的身体感
 
  觉感到害怕的人不会特意减轻在恐惧情境中觉察到的身体感觉。 在这样的情况下,治疗师应该确认对于身体感觉的恐惧确实不 属于恐惧症的一部分(这是很有可能的,特别是在恐惧动物或 特定自然环境的案例中),并让患者知道对于身体感觉的恐惧的 治疗部分与其本人无关,因此这部分治疗可以跳过。
 
  患者付出多少努力可能会出现一些问题。因为患者意识到 这一类治疗依靠的是他们自己的努力,也没有什么“神奇药丸” 把他们的恐惧赶走,他们可能会对治疗感到担心。与患者讨论 他们是怎样产生恐惧以及这种恐惧是怎样持续存在的,可能会 帮助个体意识到恐惧获得中包含学习的成分,同样在恐惧减少 的过程中也包含学习的成分。帮助患者认识到有时候治疗可能 很艰难,但是只要有毅力,治疗是会取得成效的。
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