怎样进行暴露治疗

  实施现场暴露疗法的细节
 
  本章所提到的工具与之前描写暴露机制的章节中所提到的工具是一脉相承的。暴露需要实施足够长的时间或足够多的次 数,以确保达到矫正不良行为的学习效果;暴露必须(最终) 在没有干扰因素的情况下实施,这些干扰因素包括:分散注意 力、隐性回避或安全信号,这些都会影响矫正学习。矫正学习 就是去了解无论患者非常担心的是什么,它都从不或极少发生, 或者患者可以应对这联恐惧性刺激并且能够忍受恐惧和焦虑。 最近的研究表明,在特定暴露试验中的恐惧感减轻和长期的恐 惧感减轻不相关联。因此,暴露疗法持续的时间不是取决于多 久可以让患者的恐惧感减少,而应该根据预先设定的试验长度 或试验次数来决定,在这些试验中,患者可以最有效地习得一 些新的东西。例如,如果一个患者认为在高处站立10分钟而不 是5分钟,他就会摔下去,那么最有效的暴露时间就应该是10 分钟。同样,如果一个患者认为他在某一天可以带着焦虑感在 高速公路上开一次车(而不是5次),那么最有效的暴露就是让 他开5次车。
 
  之前我们说过,恐惧感可能由外界刺激信号(如一个物 体或一种情境)、内部刺激信号(如内在身体感觉)或者内外 刺激信号共同引起。惊恐障碍通常由内部刺激信号引起,而 广场恐惧症和一些特定恐惧症通常由内外刺激信号共同引起, 另一些特定恐惧症(如动物恐惧症)更多地是由外部刺激信 号引起的。然而,由于个体之间存在着差异,一些动物恐惧 症患者不仅恐惧特定的动物,而且还恐惧在害怕动物时所出 现的身体感觉。
 
  管理由恐惧物体或恐惧情境引起的身体感觉的恐惧感,包 括矫正相关信息(如在前面的章节中所讨论的)、对于身体感觉 曲解的认知重构以及直接体验身体感觉从而了解到它们是无 害的。
 
  前面所讨论的用于焦虑管理战略的认知治疗技术,将在现实暴露中配合使用。
 
  暴露过程被描述为不需要治疗师帮助,患者可以独立实施 的过程。但是治疗师在暴露的早期阶段是可以参加的,特别是 示范掌控行为,对纠正适应不良保护性行为提供反馈,对暴露 情境进行控制(如控制引起恐惧的动物),或是当患者太紧张而 不能执行自己的任务时,作为一个安全信号给患者以安慰。但 是最终,对于所有的安全信号,治疗师需要把它们撤出暴露过 程。当然,这种撤出可以是逐渐地撤出,比如从给患者提供现 场帮助到提供电话帮助,直至患者可以真正获得完全的自我 控制。

现场暴露策略概要
 
  练习的次数。患者需要重复练习暴露等级中的每一个项目, 直到他们可以完全知道他们最担心的事情很少或从来不会 发生,或者直到他们能够应对引起他们恐惧的刺激以及应 对在情境中出现的焦虑。因此,练习的次数因项目而定, 并且因人而异。
 
  暴露持续的时间。一个长期、连续的练习通常比一个短 期、间断的练习有效得多,这是因为练习时间越长,就 越有可能获得更多的矫正性知识。总的来说,暴露应该 持续足够长的时间,直到患者知道不管他们最担心的是 什么,它们都不会发生,或者直到他们能够应对恐惧的 刺激以及他们的焦虑。
 
  集中暴露与间断暴露。如果练习按照计划表严格执行, 那么暴露可以取得最好的效果。患者每周最少练习3次 暴露,并且每周至少安排一个休息曰。 n累进暴露与高强度练习暴露。患者应该尽快朝着他们最 想达到的目标进步,并且最终练习暴露等级中最让他们 感到焦虑的刺激项目。
 
  控制退出。如果患者感到不安,他们可能会暂时地退出 暴露试验,但是最终还是应该在同一天回来完成暴露治 疗任务。
 
  回避、安全信号和分散注意力。我们将鼓励患者最终在 没有“隐性的回避方法”、“安全信号”或者“分散注意 力”等方法的帮助下完成暴露练习。

  了解预期。患者会被告知当暴露非常密集时可能会出现 的不舒服的感觉。
 
  想象暴露与现实暴露。在重复现实暴露不可行、恐惧感 非常强烈或者想象暴露和现实暴露产生的恐惧感相差不 大时,我们可能会使用想象暴露。但是现实暴露是一种 更为理想的暴露方法。自助手册中也将解释想象暴露的 一些缺点。
 
  主动诱导身体感觉。对于那些对恐惧刺激及对由此产生 的身体反应感到恐惧的患者,针对恐惧刺激的暴露可以 结合主动诱导身体反应来进行,再一次了解对于恐惧刺 激和身体反应,不管他们最担心的是什么,它们都很少 或从来不会发生以及他们能够应对与恐惧刺激和身体感 觉有关的焦虑。
 
  下面清单上的练习可以让你的患者在面临恐惧物体或情境时诱导恐惧的身体感觉:
 
  1.开车时把加热器打开并且关上车窗(热)。
 
  2.坐电梯时穿上羊毛衫、夹克或者高领套头毛衣 (热)。
 
  3.站在很高的阳台上很快地转头(头昏眼花,失去 平衡)。
 
  4.在电梯或其他封闭空间里屏住呼吸(呼吸短促)。
 
  5.在电梯或其他封闭空间里稍微加快呼吸并且深度 呼吸(呼吸困难、刺痛感、头晕)。
 
  6.在恐惧的情境下喝一杯咖啡(兴奋或心跳加速)。 翁整合认知重构和现实暴露。在开始暴露之前,需要帮助
 
  患者评估他或她的焦虑状况。在暴露过程中提一些关键 问题来帮助患者挑战焦虑性想法,并且评估练习的进展。
 
  使用暴露评定表
 
  每个暴露练习之后,患者应完成暴露评定表来跟踪他或她 的进展情况。下面我们展示的就是一个完成的样本。在自助手 册中我们提供了一个可以使用的空表格,其他的样本可在“有效的疗法——认知行为治疗丛书”的网站下载
 
  暴露评定
 
  说明:这个表格应在你每次完成一个暴露练习后使用。第 一列,记录日期。第二列,描述暴露练习(例如,你做了什 么)。第三列,记录练习次数(例如,如果这是你第二次练习这 个项目,你就写上“2”)。最后一列,记录你所体验到的最高水 平的焦虑或恐惧,用0?100的等级评定(0 =没有恐惧;100= 最大恐惧),详见图8.1。
 
  保持治疗效果
 
  总的来说,治疗后的效果一般能保持较长的时间(Ost, 1996b),但是有很多不定因素可能导致恐惧感的重新出现。首 先,如果最近一次面临恐惧物体和恐惧情境距离治疗的间隔时 间较长,那么就比较容易复发。例如,个体通过治疗战胜了飞 行时的恐惧感,但是在这之后很多年都没有坐过飞机,那么他 在将来坐飞机的时候就很可能重新感到恐惧。第二,当个体在 现实中面临的恐惧情境比在治疗练习中面临的恐惧情境更具挑 战性时,恐惧感很可能复发。一个恐高症患者通过在阳台、电 梯和其他日常生活中的高处暴露练习战胜了恐高感,但是在去 美国大峡谷旅行时,很可能再一次体验到恐高的感觉。第三, 当恐惧刺激出现在一个非常特殊的情境中时,恐惧感很可能复 发,例如,一个类似第一次引起患者恐惧的刺激,或是那些引 起患者强烈反应的刺激情境;例如,如果一个刚从疾病中恢复 的患者在驾车过程中遭遇了一次不可预知的惊恐发作,那么在 将来的驾驶过程中,这种疾病很可能引起当时那种惊恐感的再 次出现。第四,如果在恐惧情境中经历了创伤事件,那么很有 可能导致恐惧感的复发。例如,战胜了驾驶恐惧的患者如果遭 遇了车祸,那么很可能引起对驾驶的恐惧的复发。最后,一般 生活压力事件也会导致恐惧感的复发。例如,一个战胜了恐针 症的患者,在面临生活压力事件时(如失业、婚姻问题),很可 能导致恐惧感轻微地增加。
 
  超越那些通常会引起反应的刺激是一种很好的预防患者复 发的方法。事实上,暴露练习需要超越那些大部分人觉得舒服 的做法。例如,对于蜘蛛恐惧症患者,应该让他们练习接触并 且抓着一些没有毒的蜘蛛,尽管大多数人都觉得这么做很不 舒服。
 
  第二,个体应该在有机会的情况下尽可能继续进行随机性 的暴露练习。例如,一个恐髙症患者应该有意识地经常从高处 望望窗外。一个战胜了狗恐惧症的患者应该有意识地经常摸摸 朋友家的小狗。
 
  第三,有很多初试证据表明,在尽可能多的情境中练习暴 露,尤其是在与最初出现恐惧感相似的情境中,或者是出现强 烈恐惧感的情境中练3时,复发的可能性将会大大地降低。
 
  虽然恐惧感通常不太可能重新出现,我们仍然鼓励一个恐 惧复发的患者尽快开始暴露练习。总的来说,第二次的恐惧感相对更容易战胜。
 
  案例
 
  案例1
 
  患者:我不知道到底应该参加渐进练习,还是应该开始 克服对我来说最困难的事情。如果我选错了方案怎么办?
 
  治疗师:你可以靠你的经验来决定。开始使用一种方法, 之后又转到另一种方法,这并没有多大坏处。也许你开始的时 候可以采用渐进练习的方法,然后再根据你的进展情况判断是 否应该加快练习的进程。
 
  案例2
 
  患者:以前我只要坐飞机就要吃镇静剂。现在我还可以 这么做吗?
 
  治疗师:可不可以告诉我一些你使用镇静剂的更多原因?
 
  患者:呃,它只是帮助我完成飞行。
 
  治疗师:如果你手边没有镇静剂可供服用,在飞机上你认 为可能会发生什么?
 
  患者:噢,通常我会变得很焦虑且心跳加快,我会死于 心脏病发作。
 
  治疗师:那么现在,让我们使用一些认知技术来解决你设 想的问题。好,第一步,你必须认识到即使你没有服用药物, 你也不可能心脏病发作。第二步,在你的暴露练习计划中,加 人一个逐渐减少对药物依赖的方法。也许开始你需要药物,但 在下一次飞行中,减少药物的使用量,再下一次你仅仅只是带 着药物上飞机,但不服用,最后,你完全不带任何药物来完成 飞行。
 
  案例3
 
  患者:我想,让我看着蛇多长时间都可以,我真的不认 为我有必要去摸它。
 
  治疗师:当然,怎么样达到消除对蛇的恐惧感以及消除多 少恐惧感,这决定权在你的手上,但是有两个原因我要鼓励你 做到,这比仅仅能看着蛇还要更进一步。首先,知道自己可以 控制一条蛇能够大大提高你的自信心以及对情境的掌控感。其 次,研究表明,能够自在地和恐惧刺激共处而不是对恐惧刺激 恐惧感很弱,能够减少恐惧复发的风险。

  案例4
 
  患者:万一我真的这么做了,掉下去怎么办?我不知道 这么做是否安全。我的腿一直在抖,我站不稳,我会摔死的。
 
  治疗师:我理解你的担心。但是让我们考虑一下你的想法 是不是事实。在暴露练习之前,这是一个使用认知重构的很好 的练习。现在,你说觉得自己会摔下去,你的腿一直在抖,你 站不稳,所以觉得自己会摔下去。可以把你的想法描述得更详 细一些吗?
 
  患者:是,这是一种非常强烈的感觉。好像我对腿失去了控制。
 
  治疗师:好的,有没有可能你搞不清楚是虚弱感还是失 控感?
 
  患者:有可能,但是我怎么知道呢?
 
  治疗师:嗯,你有多少次这样的感受,并且有多少次你摔 了下去?
 
  患者:每次我去阳台的时候都有这种感觉,我没有一次 摔下去,但那仅仅是因为我总是离边缘很远,我不敢靠近。
 
  治疗师:你看看使用渐进暴露练习怎么样?开始的时候, 你要看着阳台栏杆外面几秒钟,渐渐增加到几分钟,然后你就 可以收集一些信息,这些信息将帮助你认识到你是不会摔下 去的。
 
  案例5
 
  患者:我们能否完全靠想象暴露来完成?
 
  治疗师:为什么呢?
 
  患者:因为我觉得我不是一定要去面对它。
 
  治疗师:有时候用想象暴露来治疗就足够了,但是我鼓励 你最终还是要练习面对真实的情境,这有两个原因。首先,你 选择想象暴露这件事本身就透露出你对真实事物的恐惧,这也 就说明了你最终必须去面对真实刺激物的重要性之所在。其次, 想象工作可能很有效,但是在想象中对一个事物恐惧感的消失, 并不总是和现实生活中的表现相一致。当然,我们可以从想象暴露开始。

  案例6
 
  患者:你说关注身体感受很重要。是不是说我应该关注 我有多么害怕,我的感觉有多糟糕?
 
  治疗师:关键不是关注感觉有多糟糕,而是允许你自己充 分体验这些感觉。通过允许自己感受这些身体感觉,你正在给 自己从体验中去学习的机会,从而了解到这些感觉是没有危险 的,并且发现尽管你有这些感觉你仍然可以掌控一切。
 
  婁句7
 
  患者:我不想主动唤起这些身体感觉,它们让我感到害 怕。假如它们出现在现场是不正常的,那么我为什么还必须让 自己感受这些东西?
 
  治疗师:你害怕这些感觉,这一情况本身就是你必须去面 对它们的原因,因为你害怕这些身体感觉,很可能就是导致你 害怕在高速公路上开车的原因所在。
 
  疑难解答
 
  当患者准备接受现场暴露的时候,之前的认知技术和暴露 的每一个步骤的结合是非常重要的。患者很可能想急于进人暴 露治疗,这时候他们通常会很盲目,并且期望值过高。但是, 就像我们前面描述的一样,暴露疗法的治疗过程是一个需要有 意识的计划,并且通过直接的经验来学习的过程。因此,在暴 露之前、暴露的过程中以及每个暴露练习完成后的认知分析是 非常重要的。
 
  正如前面章节中提到的那样,患者带着很髙的期望来参加 目前的暴露练习。让患者安心接受关于焦虑治疗的基本课程, 然后再逐渐加人渐进暴露的方法,这是很有帮助的。
 
  根据举例的启示,将抗焦虑恐惧的药物和暴露疗法结合起来 是有困难的,并且这方面的研究也非常少。但是一些治疗师认 为,经典的镇静剂,比如地西泮和阿普唑仑,在暴露治疗期间从 几个方面干扰了恐惧的减轻(Basoglu、Marks. Kilig, Brewin Swinson, 1994; Bouton &- Swartzentruber, 1991)。 第一,患者将他们的成功归因于药物的作用而非他们自己,这 就导致了他们心理上对药物的依赖。第二,当患者设想药物能 够防止恐惧的知觉错误以及灾难的发生时,这就妨碍了充分的 认知重构。第三,药物可能会干扰对经验的全面而有意识的觉 察和关注。
 
  在恐惧情境中主动诱导身体感受可能会遭到患者的强烈抵 触。在这种情况下,一个渐进的方法可能会有帮助。即最开始 的暴露练习可以直接对恐惧刺激进行暴露,而不用有意识地引 发恐惧的身体感受。然后,对于恐惧刺激的暴露练习可以继续 进行,同时让患者完全直接集中注意于伴随的身体感觉。最后, 可以将暴露与恐惧刺激和有意诱发恐惧的身体感受结合起来。
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