中医病历书写基本规范
中医病历是中医临床诊断和治疗的重要依据，正确的书写规范不仅能提高医疗质量，也能保护医生和患者的合法权益。下面介绍中医病历书写的基本规范。
主诉
主诉是患者自述的病情表现，是医生了解病情的重要途径。主诉应包括病程、症状、发病原因等内容。例如：“患者张某，男性，50岁，主因头痛、头晕、口干、口苦、恶心、纳差1周。”
现病史
现病史
现病史是患者当前病情的详细描述，包括病程、症状、体征、诊断等内容。现病史应该尽可能详细，以便医生能够准确把握病情。例如：“患者自感头痛、头晕1周，伴有口干、口苦、恶心、纳差，无发热、寒战、咳嗽、咳痰等症状，体温36.5℃，脉象细弱、舌苔黄腻。”
既往史
既往史
既往史包括患者的病史、手术史、过敏史、输血史、家族史等。既往史对于了解患者的身体状况和病情发展趋势有重要作用。例如：“患者有高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、肝病等病史，无手术史、过敏史、输血史，家族中无类似疾病史。”
辅助检查
辅助检查
辅助检查是为了明确诊断和了解病情而进行的检查，包括实验室检查、影像学检查、器械检查等。辅助检查结果应该详细记录，以便医生能够准确诊断和制定治疗方案。例如：“血常规：白细胞计数10.5×109/L，中性粒细胞比例85%；肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、头颅CT等检查结果正常。”
诊断
诊断
诊断是根据患者的症状、体征、辅助检查等信息确定的疾病名称。诊断应该准确、明确，以便医生能够制定治疗方案。例如：“中医诊断：肝胆湿热证；西医诊断：原发性高血压病。”
治疗计划
治疗计划
治疗计划是根据患者的病情和诊断制定的治疗方案。治疗计划应该具体、可行，以便医生能够顺利实施。例如：“中医治疗：清热解毒、利湿退黄、平肝降压；西医治疗：降压药物治疗、对症治疗。”
总结
中医病历书写规范对于临床诊断和治疗具有重要作用。医生应该仔细记录患者的主诉、现病史、既往史、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，以便提高诊疗效果和保护医患双方的权益。
