尊敬的传统医学师承出师考核委员会：
一、个人基本情况
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生年月：
4. 民族：
5. 学历：
6. 职称：
7. 所在单位：
二、师承情况
1. 师傅姓名：
2. 师傅所在地：
3. 师傅传授的医术：
4. 师傅传授医术的时间：
5. 是否有其他师承：
6. 如有其他师承，请列明：
三、医术表现
1. 自我评价：
2. 患者评价：
3. 医术特长：
4. 医疗事故情况：
四、学术研究
1. 学术研究成果：
2. 发表论文情况：
3. 参加学术会议情况：
五、社会贡献
1. 为社会做出的贡献：
2. 获得的荣誉：
六、考核意见
1. 考核时间：
2. 考核地点：
3. 考核内容：
4. 考核结果：
5. 考核委员会意见：
本人郑重声明所填写内容真实有效，如有不实，愿意承担一切后果。
申请人签名：
日期：
