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认知行为疗法中如何评估心理咨询的效果

在心理咨询中,来访者带着各种实际问题而来,希望通过心理咨询解决这些实际问题,恢复到理想状态。例如,有的家长因孩子厌学、辍学而来咨询,希望孩子能够重新回去上学;有的来访者因为婚姻面临破裂而来咨询,希望挽回婚姻;还有的来访者因为情绪抑郁而来咨询,希望能早日从抑郁中解脱出来;有的患者为自己的强迫症状感到苦恼,希望能治愈自己的这些症状。

心理咨询有效是否就意味着患者的实际问题解决?如果患者实际问题的解决没有达到来访者期望的要求和水准,心理咨询就没有效果吗?我们应该怎样来评价心理咨询的实际效果?在心理咨询过程中,我们有没有一些客观的评价心理咨询效果的方法?

从认知连续体思想来看,心理咨询可能毫无效果,也可能完全有效,但更可能的是有一定的效果。认知行为疗法把咨询目标具体化,用客观、可观察、可测量的指标来描述心理咨询目标,根据咨询目标达成的程度和达成咨询目标数量的多少来评价咨询效果。

在认知行为疗法中,我们不仅可以通过具体化的咨询目标来评价心理咨询的总体效果,也可以通过认知评估来评价每次咨询会谈的效果,并且根据咨询效果决定后续咨询的计划和方案。

  认知评估的内容

认知评估是指在认知行为疗法中对心理咨询带来的心理改变的评估,包括认知改变、情绪改变、行为改变和客观改变的评估四个方面内容。

从认知行为疗法的观点看,咨询目标达成是心理咨询带来的客观改变;客观改变是由行为改变来实现的,没有来访者的行为改变,咨询的客观改变或来访者目标的达成是不可能的;行为改变被情绪改变所影响;而情绪改变则是受认知改变所影响。因此我们可以这样看,认知改变影响情绪改变,情绪改变影响行为改变,而行为改变影响客观改变,并最终决定咨询目标是否达成。

大家知道,认知行为疗法是通过认知改变和行为改变来达成咨询目标的:认知的改变可以带来情绪的改变,这一点可以用艾利斯的情绪ABC理论作为支撑。情绪的改变可以为行为的改变提供基础,同时行为改变带来客观改变,这在环形认知行为理论模型中就有这个关系描述:情境→认知→情绪→行为→情境(后果或新情境)。

既然心理咨询的客观改变是由认知改变所引起的,我们对咨询效果的评估就可以不局限于对客观改变的评价,我们可以通过对改变过程的各个环节进行改变评估来描述心理咨询的效果。对于每一次会谈效果的评价,认知行为疗法都会用认知改变和情绪改变来加以评价,对于中长期咨询(疗程咨询、整个咨询)效果的评估,则往往用情绪改变、行为改变和客观改变来评价。

认知改变:认知改变就是评估来访者对新/旧想法或者新/旧信念的相信程度的变化。通过咨询会谈,来访者的认知(自动思维、中间信念或核心信念)可能会发生改变。如果来访者的认知改变,就说明会谈是有效果的,改变越大说明咨询会谈效果越大。因此,每次会谈结束,咨询师通常都会要求来访者对认知改变进行评估。

情绪改变:情绪作为心理问题的具体表现,也是经常用来衡量咨询效果的重要指标之一。有心理问题的个体体验的消极情绪往往多于积极情绪,心理问题越严重,消极情绪程度就越强。因此情绪改变的评估主要描述来访者情绪体验性质的改变(如从消极情绪转变为积极情绪)和消极情绪程度的变化(如由严重到减轻)。

行为改变:行为是来访者用以应对问题情境的方式,如果来访者用恰当的行为来应对问题,问题得以有效解决,问题也就不存在了。对于来访者来说,他们的问题之所以存在,常常是由有问题的行为方式造成的。因此,心理咨询的具体目标之一就是要改变其行为方式。

行为改变的评估主要关注来访者是否愿意改变其行为和积极行为频率等内容。

客观改变就是经由认知、情绪和行为改变所带来的客观结果,是评价心理咨询效果最直接的指标。例如,对因厌学而辍学的孩子来说,重新回到学校读书就是咨询效果所带来的客观改变。一个有社交焦虑的个体,通过咨询后能够主动地与他人进行社会交往,与他人进行社会交往的次数和频率增加,这些都是客观改变。

我们以社交焦虑为例说明认知评估。对于社交焦虑患者来说,他们对于社交情境(与他人交往,或公众演讲)存在焦虑情绪,他们认为这些社交情境对他来说是一种威胁:他人会看出自己的焦虑、紧张,进而贬低他,以为自己没有能力的。基于这样的认知,他们对社交情境存在退缩和回避的行为反应,这样的行为反应会妨碍他的人际交往和学习/工作任务的完成。

从认知评估的角度来讲,评价心理咨询的总体效果,可以从患者的情绪改变、行为改变和客观改变来评估。例如,患者在面临社交情境时,焦虑情绪是否减少,或者变得更加轻松和平静;患者行为反应是积极主动地参与,而不是回避和退缩;患者是否通过社会交往获得了更好的人际关系(友谊或恋情等),学习和工作任务是否被更好地完成,等等。

我们都知道咨询目标的达成需要一个过程,我们可以评价每次会谈改变的程度,认知行为疗法重点评估来访者的认知改变、情绪改变和行为改变的意向等内容。在咨询会谈中,咨询师可以就特定情境(如公众演讲情境)中的自动思维(别人会看出我脸红)、情绪(紧张)和行为(过度准备)及其改变程度进行评估。我们设想经过咨询师的工作后咨询取得了一定效果,例如,对“别人会看出我脸红”的相信程度从90%下降到40%,紧张情绪由60%下降到30%,而放弃过度准备的意向由10%提升到70%等。从这些数据变化可以看出,咨询取得了不错的效果。如果经过咨询,认知、情绪和行为的改变没有发生(即数据没有变化),就说明本次会谈没有取得效果。

  认知评估的意义

和其他心理疗法相比,认知行为疗法非常注重咨询效果的实证性数据,通过这些实证性数据来说明心理咨询的有效性。认知行为疗法在心理咨询的研究和实践中积累了大量实证性数据,使得认知行为疗法成为占据主流地位的心理咨询方法。

认知评估就是用以说明心理咨询效果的重要手段,它可以通过客观的指标来说明心理咨询是否有效以及有效的程度。心理咨询是否有效,既是来访者关注的问题,也是咨询师关注的问题。

对来访者来说,他希望心理咨询能够完全解决他所面临的问题,实际上心理咨询结束的时候,他的问题可能并没有完全解决,可能还遗留部分症状,有待来访者回到生活中坚持家庭作业以最终解决问题。例如,对于焦虑障碍,心理咨询的目标通常是把焦虑情绪降到20%以下,不要求焦虑情绪为0。这就意味着在咨询结束的时候,来访者面临焦虑情境时还会有些焦虑。这是否就说明咨询没有效果呢?如果我们知道咨询开始的时候,来访者的焦虑情绪是70%或者更多,现在降到20%就能让来访者认识到咨询是有效果的,既然这个方法有效果,他只需要继续坚持下去就可以降到0。

对于咨询师来说,他需要知道心理咨询是否有效。咨询师不仅需要知道心理咨询整个疗程是否有效,还需要知道每次会谈是否有效,也需要根据咨询效果确定会谈议程和调整咨询计划。根据前面所述,咨询师如果想知道心理咨询整个疗程的会谈效果,他可以对照咨询目标的实现程度来评估,也就是说,咨询师可以通过客观改变、行为改变和情绪改变这三个改变来评估会谈效果。

在心理咨询的会谈中,我们知道来访者的改变往往不会一步到位,咨询师需要确认是否将这个改变继续下去。一般来说,认知行为疗法有这样的标准:

·旧想法或信念降到30%以下;

·新想法或信念(即替代性想法或信念)上升到90%以上;

·负性情绪降到20%以下;

·新行为发生频率超过70%。

如果通过某次会谈,来访者的上述改变并没有达到我们所期望的标准,对咨询师而言,这样的会谈仍要继续进行下去。例如,我们在前面提到来访者对于在公共演讲中,“别人会看出我脸红”的相信程度下降到40%,情绪下降到30%,这两个指标都没有达到我们所期望的标准,因此我们还将就这个话题继续讨论下去。咨询师在未来的会谈中,可以选择让来访者用行为试验验证这个想法是否正确,通过更多的证据来让来访者相信他的想法实际上是不正确的,进一步降低这个想法的相信程度和情绪焦虑程度。

另外,认知行为疗法非常重视教导来访者掌握识别和评价自动思维的方法。对来访者而言,他需要了解的不仅是心理咨询是否最终会帮到他,更重要的是他还需要学会对自己的自动思维和情绪进行认知评估。只有这样,他才不会把任何一个自动思维都信以为真,不会把任何消极情绪都看得非常严重。这也就是咨询师在“自动思维监控表”和“思维记录表”中,除了要求来访者填写自动思维和情绪的内容以外,还要求来访者评估其对自动思维的相信程度和情绪的强度的原因了。

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